T.C.
İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
Nüfus ve Vatandaşlık İşleri
Genel Müdürlüğü	ADRES BEYAN FORMU
(Yurt Dışında Yaşayan
Türk Vatandaşları )	Form No	
80-02	

Özel Kütük Sıra No	

Tescil Yılı	

	
BEYANDA BULUNAN KİŞİYE AİT BİLGİLER	
T.C. Kimlik No	

Adı	
	
Soyadı	

	İmza	
Telefon		E-Posta		Beyan Tarihi		
YERLEŞİM YERİ ADRESİ YURTDIŞINDA OLAN TÜRK VATANDAŞLARINA AİT ADRES BİLGİLERİ	
Taşınma Tarihi(gün,ay,yıl)		
Ülke adı		
Şehir adı		
Dış Temsilcilik		
Açık Adres		

AYNI ADRESTE BULUNAN KİŞİLERE AİT BİLGİLER	
T.C. Kimlik Numarası	Adı	Soyadı	

			

TÜRKİYE’DE BULUNAN DİĞER ADRES BİLGİLERİ (Yazlık, kışlık 2. veya 3.konut gibi)	
İl		Site		
İlçe		Blok		
Köy/Belde		Dış kapı No		
Mezra/Mevki/Mahalle		İç Kapı No		
Meydan/Bulvar/Cadde/Sokak/Küme Evler		Posta Kodu		
BEYANI ALAN KURUM	GÖNDERİLEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ	
Kurum Adı		Nüfus Müdürlüğünün Adı		
T.C. Kimlik No		T.C. Kimlik No		
Adı-Soyadı		Memurun Adı-Soyadı		
Unvanı		Unvanı		
Tarih		Tarih		
Kayıt No		Kayıt No		
İmza	İmza	
Açıklamalar: 	
- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Alındı Belgesi (Beyanda bulunan kişide kalacak. Beyan tarihinden itibaren 30 gün geçerlidir.)	
YERLEŞİM YERİ ADRESİ	DİĞER ADRES (Yazlık, kışlık, 2. veya 3. konut gibi)	
		
BEYANDA BULUNANIN	BEYANI ALAN KURUM ADI	
T.C. Kimlik No		Kurum Adı		
Adı		Yetkilinin Adı-Soyadı		
Soyadı		Unvanı		
İmza	Evrak Kayıt No	
	
Tarih	

İmza